Gastroenteróloga Pediátrica

El reflujo gastroesofágico es una condición bastante común para los adultos, particularmente luego de ingerir ciertas comidas irritantes. Sin embargo, no podemos olvidarnos que es también un padecimiento común en la población pediátrica.

El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como el movimiento involuntario de la comida o jugos gástricos del estómago al esófago. Este movimiento es un proceso normal fisiológico que ocurre en infantes, niños y adultos saludables. En la mayoría de los casos es un episodio breve, sin síntomas y que no causa mayores complicaciones. Cuando está asociado a síntomas y/o complicaciones, el RGE se convierte en enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE). Hasta un 10% de los adultos, 7% de infantes y 2-8% de los niños padecen de ERGE.

En infantes puede presentarse con buches, vómitos, irritabilidad y en ocasiones dificultad al tomar leche. El RGE usualmente empieza aproximadamente a las 2 o 3 semanas de vida y el pico se da entre los 4 o 5 meses. Un infante que tiene buches pero que no está irritable, y come y gana peso adecuadamente según las curvas de crecimiento, no tiene enfermedad de reflujo gastroesofágico.

La mayoría de los pacientes mejoran con la maduración de su sistema gastrointestinal sin necesidad de intervención alguna. Además, el desarrollo normal, inclusive el mejor control de la cabeza y poder sentarse, y también la introducción de los alimentos sólidos, ayudarán a mejorar los síntomas de RGE.

En general, para el primer año de vida la mayoría de los infantes superan el RGE y solo uno de cada 10 bebés van a seguir padeciendo de la enfermedad.

Algunas recomendaciones para infantes con reflujo gastroesofágico

• Hágalo eructar en las pausas naturales durante la alimentación y mantenga a su hijo derecho por hasta treinta minutos después de la alimentación.
• Trate de alimentarlo con menos cantidades y más frecuentemente, pero asegúrese de que coma lo suficiente para un crecimiento y desarrollo normal. 
• Trate de mantener a su bebé en posición vertical (derecho) por media hora después de alimentarlo.

Cuando el reflujo provoca irritabilidad en el infante debemos considerar utilizar medicamentos antiácidos con el fin de disminuir la irritación causada por el reflujo ácido.

En aquellos niños que se sospeche una alergia a la proteína de la leche de vaca se recomienda cambiar a una leche hipoalergénica. En cuanto al uso de espesantes, como cereal, no hay data suficiente para recomendar su empleo, ya que aunque hay una disminución significativa en los vómitos o “buches” no disminuyen los reflujos ácidos. Añadir papillas de frutas o vegetales a los biberones de leche tampoco está recomendado y se debe evitar.

Algunos síntomas que nos deberían preocupar en el infante y que ameritan una evaluación de otras posibles condiciones son vómitos severos o biliosos (color verde), falla en crecimiento o pobre ganancia de peso, dificultad respiratoria, salpullidos y/o diarrea con sangre.

Niños más grandes y adolescentes

En niños más grandes y adolescentes vemos síntomas parecidos a los que presentan los adultos. Pueden presentar buches, dolor de pecho, nauseas, vómitos, dolor abdominal, y dificultad al comer y tragar. Algunas comidas como la cafeína, en el café, chocolate, té y refrescos, salsas de tomate, ajo, cebolla, comidas fritas y cítricos empeoran los síntomas de reflujo en algunas personas.

Las recomendaciones iniciales para estos pacientes incluyen: comidas frecuentemente con pequeñas porciones, elevar el espaldar de la cama, evitar el cigarrillo y alcohol, perder peso si tiene sobrepeso y comer al menos 3 horas antes de irse a dormir puede ayudar a disminuir los síntomas de reflujo.

En aquellos casos en los cuales las modificaciones en la dieta y el estilo de vida no son suficientes para aliviar los síntomas de reflujo, se debe comenzar tratamiento con medicamentos antiácidos.  Es importante recibir tratamiento apropiado y cumplir con el mismo como le indica su médico para así evitar complicaciones como irritación severa del esófago, estrechez del esófago e incluso cáncer en algunos casos.

En general un buen historial médico y examen físico es suficiente para hacer el diagnóstico de RGE. Sin embargo, aquellos casos en que el diagnóstico no es claro, se sospecha que pueda haber complicaciones de la enfermedad y/o que no respondan a tratamiento, se pueden realizar estudios radiográficos de contraste para evaluar la anatomía, y/o endoscopías en donde se tomen biopsias para analizar el tejido a nivel microscópico, evaluar para bacterias como H. pylori, presencia de gastritis o enfermedad ácido péptica.

Aunque el reflujo gastroesofágico es una condición bastante común y en adultos bastante reconocida, es importante saber distinguir entre RGE y ERGE para así poder recomendar un tratamiento adecuado, poder evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida de nuestros niños.

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Su bebé recién nacido no llegó con un manual de instrucciones, y al no poder hablar, no puede comunicarte si tiene hambre, sueño, o si le duele algo y dónde le duele. Su única manifestación en estos casos es el llanto. Un bebé puede llorar por horas sin que parezca existir una razón. Esto preocupa a los padres, principalmente si se repite todos los días. Muchos de estos casos de llanto inconsolable se deben a los famosos cólicos infantiles.

¿Qué son cólicos infantiles?

Los cólicos infantiles afectan a 1 de cada 4 niños sanos. Usualmente comienzan a las tres semanas de edad y desaparecen de forma espontánea a los cuatro meses de vida. El infante puede llorar durante horas sin una causa aparente. Típicamente, el cólico sigue la “Regla de los 3”: el llanto empieza a las 3 semanas de edad, dura por lo menos 3 horas al día y ocurre por lo menos durante 3 días por semana. Aparte de los episodios de cólicos, son bebés felices y sanos.

¿Cuáles son las causas de los cólicos infantiles?

No se sabe la causa exacta. Se piensa que se deben a la inmadurez neurológica del recién nacido, y que es la respuesta del infante a una sobreestimulación sensorial.

¿Cuáles son los síntomas de cólico?

• Llanto como si tuviera dolor.
• Enrojecimiento de la cara, hará muecas, cerrará los puños, dará patadas.

Una vez se calme, será como si el episodio nunca hubiera ocurrido. Los niños con cólicos infantiles continúan ganando peso y creciendo normalmente, lo que es tranquilizante y ayuda al médico a excluir otros diagnósticos.

¿Cómo se diagnostica el cólico?

El cólico se diagnostica analizando el patrón del llanto y confirmando que el bebé está saludable mediante un examen físico completo, el cual será realizado por un pediatra o un gastroenterólogo pediátrico. No se necesitan exámenes invasivos para confirmar este diagnóstico.

¿Cómo se trata el cólico?

• Los bebés con cólico son un reto para la mayoría de sus familias y a menudo los cuidadores se tornan impacientes y frustrados. Por favor busque ayuda o tómese un descanso. En ocasiones los bebés irritables son víctimas de abuso infantil, ¡NUNCA SACUDA A SU BEBÉ!
• Manténgalo en un ambiente fresco y con poco ruido, y quien lo tenga al hombro evite transmitirle ansiedad.
• Masajes, música tranquilizante y envolverlo pueden ayudar a que se calme más rápido.
• No le des toma excesiva de leche materna o de fórmula maternizada. Esto solo añadirá al problema, haciendo que comience a vomitar por sobrealimentación.

Busque atención médica inmediatamente si la conducta o el lenguaje corporal de su bebé cambia o empieza a vomitar de repente.

¿Qué se puede esperar?

Se espera que el cólico se resuelva cuando su bebé tenga tres a cuatro meses de edad. A veces, la irritabilidad dura más semanas o meses. El pronóstico es excelente. Si está preocupado o nota cualquier cambio, discútalo siempre con su pediatra o con un gastroenterólogo pediátrico.

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La Academia Americana de Pediatría ofrece guías para los médicos orientar a los padres sobre la alimentación de los niños. En este caso, destacaremos las guías de introducción a los alimentos en infantes. La recomendación principal es lactancia exclusiva por los primeros seis meses de vida. Si la lactancia no es una opción, la recomendación sigue siendo ofrecer fórmula exclusivamente por los primeros seis meses de vida.

Comenzar alimentos antes de los cuatro meses se ha asociado a obesidad más tarde, además que interfiere con la habilidad de obtener los nutrientes apropiados de la leche materna o fórmula. A los seis meses se estima que el bebé está listo en términos de neurodesarrollo para recibir alimentos. Algunas señales de esta madurez son buen control de cabeza, y habilidad para sentarse con soporte, entre otras.

Al momento de la introducción de alimentos complementarios, todos se deben dar en cuchara. Añadir comida a los biberones de leche no es recomendado. A partir de los nueve meses de edad la mayor parte de los bebés están listos para recibir alimentos semi-sólidos o con pedacitos de comida y no solamente purés. Ofrecer estos alimentos más tarde de los diez meses podría representar un problema de intolerancia de diferentes texturas más adelante en la vida del niño. 

Es en este momento que se pueden introducir comidas de la casa con ciertas adaptaciones para evitar atragantamientos. La gran pregunta siempre es cuál alimento debe ser el primero y en qué orden se deben seguir introduciendo. Pues, la respuesta es más sencilla de lo que muchos piensan: no hay un orden específico recomendado para la introducción de alimentos.

Lo que establece la Academia Americana de Pediatría es que se ofrezca una variedad de frutas, vegetales, granos, carnes de un solo ingrediente pero en cualquier orden. Dos excepciones particulares son la leche entera de vaca y la miel que se reservan para luego de los doce meses. 

Igualmente, no hay necesidad de retrasar más allá de los seis meses la introducción de comidas alergénicas propensas a provocar una reacción alérgica como lo son el huevo, pescados y nueces. En algunos casos donde hay una preocupación sobre reacciones severas es importante considerar consultar a un alergista. Hay que recordar las texturas y tamaño de los alimentos que ofrecemos para evitar atragantamiento.

 En general, entre los 6-8 meses de vida deben recibir purés y comidas majadas, ya a los nueve meses pueden recibir más texturas y para cerca de los 12 meses pueden consumir la comida que recibe el resto de la familia; claro, picada en tamaño apropiado. No se recomienda ofrecer biberón a los bebés después de los 12 meses ni perpetuar los alimentos majados o purés.

Una de las recomendaciones más importantes de la Academia Americana de Pediatría es NO dar jugo a los infantes menores de 12 meses y limitarlo a 4 oz al día de jugo 100% fruta sin azúcar añadida para los niños de 1-3 años. El jugo no ofrece ningún valor nutricional sobre la fruta como tal, por lo cual es preferible ofrecer la fruta y no jugo.

Todos los aspectos de nuestra nutrición son importantes pero una nutrición apropiada durante los primeros dos años de vida es crítica. Las decisiones que tomamos en esta etapa, tienen un impacto inmediato y a largo plazo en el crecimiento y desarrollo de los niños.

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En este sentido y con el fin de apoyar a los padres que en ocasiones tienen tantas dudas sobre el cuidado de sus hijos, BeHealth hace el lanzamiento de una nueva campaña enfocada en la población pediátrica; en esta oportunidad para abordar temas gastrointestinales en la etapa infantil. 

‘Gastroenterología pediátrica’ es el nombre del nuevo día educativo liderado por el grupo multimedios -BeHealth- junto a gastroenterólogos pediatras reconocidos por su labor como Wihelma Echevarría, Rosalyn Diaz y María Jiménez, quienes gracias a su vocación se unen para educar sobre las condiciones gastrointestinales más comunes durante la infancia, como por ejemplo, el estreñimiento, los cólicos del lactante, las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), entre otras. 

El día educativo está dirigido a todo tipo el público, padres, cuidadores e incluso profesionales de la salud, ya que como lo menciona la doctora Wihelma Echevarría, “es importante que los médicos primarios conozcan y se eduquen sobre las condiciones crónicas, como las enfermedades inflamatorias intestinales, para que las puedan manejar y sospechar a tiempo. Entre más temprano se descubren, mejor le va al paciente”.

Quienes quieran seguir este día educativo deben agendarse este 26 de septiembre a partir de las 8:00 a.m. y seguir el especial a través de todas las redes sociales de BeHealth: Instagram (https://bit.ly/366rU7b), Twitter (https://bit.ly/2FQAHj3), YouTube (https://bit.ly/2zoEil6) y Facebook (https://bit.ly/3j4l06a). De igual modo, los usuarios tendrán acceso a este contenido a través de la página web https://behealthpr.com/

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Los niños no son adultos pequeños. Aunque existen condiciones gastrointestinales que afectan tanto a los adultos como a los niños, el mejor cuidado para su hijo menor de 21 años de edad lo brinda un gastroenterólogo pediátrico.

¿Cuándo debe llevar a su hijo a ser evaluado por un gastroenterólogo pediátrico?

Si su hijo presenta cualquiera de los siguientes síntomas o condiciones, considere visitarnos:

• Reflujo gastroesofágico
• Dolor abdominal recurrente
• Estreñimiento
• Diarreas
• Obesidad
• Malnutrición
• Rezago en crecimiento
• Sangrado rectal
• Vómitos excesivos
• Vómitos con sangre
• Intolerancia a la lactosa
• Intolerancia a las fórmulas maternizadas
• Falta de apetito
• Enfermedad Inflamatoria del Intestino (Crohn y colitis ulcerosa)
• Síndrome de Intestino Irritable
• Enfermedades de hígado

Realizamos estudios gastrointestinales en pacientes de 0 a 21 años de edad, tales como:

• Endoscopía de tracto gastrointestinal superior (esofagogastroduodenoscopía) e inferior (colonoscopía), tanto diagnóstica como terapéutica
• Colocación de gastrostomías percutáneas
• Pruebas diagnósticas de reflujo
• Biopsia de hígado

Al momento de tomar decisiones sobre el manejo de condiciones gastrointestinales en niños, es imperativo tomar en cuenta que no se afecte el crecimiento del paciente, y que los medicamentos a ser utilizados sean seguros para esta población de pacientes. Por esta razón es aconsejable que si de la salud gastrointestinal de su hijo se trata, visite a un gastroenterólogo pediátrico.

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A menudo los padres se preguntan si a su hijo(a) le duele el abdomen porque tiene un virus estomacal o porque comió demasiada pizza; si tiene apendicitis o si es el estrés provocado por el examen que tiene mañana en la escuela; si es porque no le gusta lo que hay de comida o si tiene una úlcera estomacal. Descifrar la causa del dolor abdominal de su hijo puede ser muy difícil, tanto para usted como para su médico.

Los estudios han demostrado que el dolor abdominal es un problema bien común. De un 25 a un 75% de los niños y adolescentes en edad escolar se quejan de dolor abdominal en algún momento en el año, y casi 1 en 5 siente el dolor en al menos 6 ocasiones en este mismo periodo de tiempo.

Se denomina dolor abdominal recurrente (DAR) al dolor de abdomen que se ha presentado en más de 3 ocasiones por al menos 3 meses. Este dolor puede ser leve o severo, de corta o larga duración, ubicado en cualquier parte del abdomen, e interfiere con la rutina diaria del niño. El dolor puede ocurrir todos los días o puede ser intermitente. Puede ocurrir en cualquier parte del abdomen, y usualmente diferenciamos el dolor de acuerdoa su localización con relación al ombligo (arriba, alrededor o debajo del ombligo).

En ocasiones se puede encontrar una causa orgánica para los síntomas que presenta el niño. En estos casos hay una enfermedad obvia que puede ser demostrada mediante la evaluación médica, laboratorios o estudios radiográficos o invasivos. Ejemplos de causas orgánicas de DAR lo son las úlceras estomacales o duodenales, infecciones (intestinales, urinarias o ginecológicas, etc.), Enfermedad Inflamatoria del Intestino (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), alergias severas a comidas, entre otros.

Por otra parte, la mayoría de los casos de DAR no presenta una causa obvia aparente, y a estos se les denomina dolor abdominal funcional. Es importante recalcar que esto no significa que el niño no está presentando síntomas reales. De hecho, es raro que un niño finja sentir dolor. Sin embargo, la falta de anomalías obvias en las pruebas realizadas usualmente lleva a un sentido de frustración y ansiedad en el niño y sus padres.

Algunas de las causas más comunes de DAR son el Síndrome de Colon Irritable (IBS por sus siglas en inglés) y la dispepsia funcional. En ambas condiciones se postula que el sistema digestivo del niño afectado está “hipersensible” a estímulos y estresores comunes y corrientes. En los casos de dispepsia, el dolor es principalmente en la porción superior del abdomen. En IBS el niño puede sentir dolor abdominal difuso, nauseas, vómitos, flatulencia, estreñimiento y/o diarreas en momentos de ansiedad o emociones fuertes.

Otra causa común de DAR es el estreñimiento crónico. Muchas veces los niños con estreñimiento llevan mucho tiempo padeciendo de este problema antes de que se haga evidente a los padres. En estos casos el dolor suele estar localizado alrededor del ombligo. Un régimen de dieta alta en fibra junto con medicamentos suavizadores de excreta es altamente efectivo para resolver el problema. 

Existen unas señales que nos deben alertar en un niño que presente DAR,  y ameritan evaluación por un gastroenterólogo pediátrico. Entre estas señales se encuentran:

• Pérdida de peso
• El dolor despierta al niño de su sueño
• Sangre en el vómito o la excreta
• Fiebre
• Vómitos persistentes
• Dolor en las articulaciones
• Erupciones en la piel
• Rezago en el crecimiento
• Dificultad al tragar
• Historial familiar de úlceras estomacales o duodenales (en la familia inmediata)
• Historial familiar de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa

Dependiendo del historial y los hallazgos físicos del niño, el gastroenterólogo pediátrico decidirá cuáles laboratorios o estudios ordenará. Si lo estima necesario realizará estudios endoscópicos para alcanzar un diagnóstico acertado.

Si durante la evaluación del niño con DAR se encuentra una causa específica, el médico decidirá cuál tratamiento es el apropiado. Este puede incluir, entre otros, medicamentos que disminuyan el ácido estomacal y/o suavizadores de excreta. También en ocasiones se requiere la ayuda de un psicólogo para que evalúe los estresores del niño y fomente las capacidades del niño para manejar estos estresores sin que les afecte el sistema digestivo.

Es bien común que los niños con dolor abdominal recurrente se sientan malentendidos y aislados del resto de sus compañeros.  Es la responsabilidad de los padres y del médico lograr que el niño con DAR se reintegre a sus funciones diarias lo antes posible. Si bien es cierto que el niño no debería sentirse como que sus síntomas no son importantes, también es vital no permitir que sus síntomas controlen la vida del niño y su familia.

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Una de las razones principales para visitar la Sala de Emergencia Pediátrica y la oficina del Gastroenterólogo Pediátrico es estreñimiento. Se considera que un niño está estreñido cuando enfrenta dificultad para defecar, esta dificultad está presente por 2 semanas o más y causa ansiedad al niño. También se considera que el niño está estreñido:

• Cuando tiene menos de tres movimientos intestinales por semana.
• Cuando evacuar se le hace difícil y tiene que pujar mucho.
• Cuando sus heces son duras, secas, muy pequeñas o voluminosas.

Causas de estreñimiento

El estreñimiento se suele deber a varias razones, entre ellas, ingerir una dieta que no incluye suficiente cantidad de agua ni de fibra, elementos que ayudan a los intestinos a moverse con normalidad. Los niños que ingieren muchos alimentos procesados, queso, pan blanco, harina, y altas cantidades de carne están más propensos a desarrollar estreñimiento. El llevar una dieta balanceada, con alimentos más ricos en fibra, como la fruta, la verdura, las hortalizas y los cereales integrales, puede impedir que las heces se endurezcan y se sequen.

A veces, algunos medicamentos, como los antidepresivos y los que se utilizan para tratar la deficiencia de hierro, pueden provocar estreñimiento.

Al introducir alimentos sólidos al infante, el estreñimiento puede ocurrir, al igual que durante la transición de la leche materna o fórmula maternizada a la leche de vaca al cumplir el primer año de vida. Algunos niños pequeños que están aprendiendo a utilizar el inodoro pueden estreñirse, sobre todo si les fuerza a utilizarlo antes de que estén preparados.

Existen niños que evitan ir al baño, incluso aunque tengan mucha necesidad. Pueden ignorar ese tipo de urgencias porque no quieren utilizar un baño que no es el suyo o interrumpir un juego divertido. Y, cuando ignoran este tipo de necesidad por tiempos prolongados y/o rutinariamente, el recto (la última porción del intestino) se dilata, causando que las evacuaciones sean más grandes, más secas, y más difíciles de ser expulsadas. Esto perpetúa el estreñimiento y crea un círculo vicioso el cual tiende a ser difícil de romper.

Algunos niños padecen de estreñimiento debido a una condición denominada «Síndrome del Intestino Irritable», que puede ocurrir cuando están nerviosos o se sienten ansiosos por algo, como un cambio de colegio, discusiones con sus amigos y problemas en el hogar o su medio ambiente. Un niño con esta condición puede tener estreñimiento y/o diarrea, dolor de estómago y gases (flatulencias).

En casos excepcionales, el estreñimiento es un síntoma de otras condiciones médicas. Por lo tanto, hable con el pediatra si su hijo continúa teniendo problemas o si su estreñimiento dura más de 2 o 3 semanas.

Síntomas de estreñimiento

Recuerde que cada niño tiene hábitos diferentes relacionados con el uso del inodoro. Un niño que no evacúa cada día no necesariamente está estreñido. Un niño sin este problema puede evacuar tres veces al día, mientras que otro solo va una vez cada tres días.

Por lo general, los signos del estreñimiento son los siguientes:

• Evacuar con menos frecuencia de la habitual
• Tener mucho dolor o pasar mucho trabajo al evacuar
• Sentirse lleno, hinchado y con gases
• Manchar el papel higiénico con un poco de sangre después de defecar

También es frecuente que los niños que están estreñidos manchen a veces la ropa interior con excreta, esto se llama encopresis. Muchos padres asumen que los niños con encopresis se evacúan encima a propósito, son vagos o retantes. La realidad es que, un niño que luego de haber aprendido a evacuar en el inodoro, tenga “accidentes” frecuentes de evacuarse encima, no está sintiendo cuando las heces salen. Estos niños tienen una sensación disminuida en su recto, producto de haber permitido que este se dilate por aguantar mucha excreta.

Castigar o humillar al niño que tenga encopresis solo hace que el problema empeore. Lo ideal es discutir esta situación con el pediatra y/o el gastroenterólogo pediátrico.

Cómo afrontarlo

Para prevenir y para tratar el estreñimiento:

• Dé más líquidos a su hijo. El agua y otros líquidos ayudan a mover las heces fácilmente a lo largo del intestino. La cantidad de líquidos que necesita un niño varía en función de la edad y del peso. Pero la mayoría de los niños en edad escolar necesitan por lo menos entre 3 y 4 vasos de agua al día. Si el estreñimiento persistiera o incomodara a su hijo, podría obedecer a un problema de salud y sería recomendable que llamara a su pediatra.
• Sírvale una dieta balanceada. Una dieta balanceada, con proporciones adecuadas de proteínas, carbohidratos y grasas, ayuda a alcanzar un patrón de movimiento intestinal saludable.
• Asegúrese de que su hijo haga suficiente ejercicio. La actividad física activa los movimientos intestinales. Por lo tanto, anime a su hijo a hacer ejercicio.
• Desarrolle un horario de comidas que sea regular. Puesto que comer estimula los intestinos de forma natural, comer siguiendo un horario regular puede ayudar a su hijo a desarrollar unos hábitos regulares para evacuar. Si es necesario, dele el desayuno un poco antes para que su hijo pueda ir al baño tranquilamente antes de ir al colegio.
• Acostumbre a su hijo al hábito de ir al baño. Si su hijo suele aguantar las ganas de ir al baño, hágale sentarse en el inodoro durante al menos 5 a 10 minutos, a la misma hora todos los días (preferiblemente después de una comida).

Estos pequeños cambios permiten ayudar a la mayoría de los niños a que sus intestinos funcionen con la regularidad con que deberían funcionar.

Existe una gama de medicamentos laxantes y ablandadores de heces que son totalmente seguros para la población pediátrica. Sin embargo, es importante que discuta su uso con su pediatra o gastroenterólogo pediátrico. Estos medicamentos, junto con el establecimiento de una rutina de evacuación saludable, son la solución al problema de estreñimiento y logran que el recto regrese a su tamaño normal.

El niño con encopresis y/o estreñimiento necesita mucho apoyo y refuerzo positivo. Herramientas como llevar un calendario de las veces que el niño utiliza el inodoro para evacuar, y premiarlo cuando lo haga, han sido confirmadas como la mejor técnica para resolver estos problemas.

Si su hijo está enfrentando problemas de estreñimiento y/o encopresis, lo mejor es atenderlo lo antes posible. Su pediatra y el gastroenterólogo pediátrico están disponibles y capacitados para ayudarle.

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La enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa son condiciones crónicas que afectan el tracto gastrointestinal.  Juntas, componen las Enfermedades Inflamatorias del Intestino (EII). Dichas condiciones son comunes en la población pediátrica, y su prevalencia va en aumento. Aunque se diagnostica a cualquier edad, es más común identificarlo en la segunda década de vida. A pesar de que se sabe mucho sobre la patogénesis de dichas enfermedades, su causa todavía se desconoce, y no hay una cura para las mismas. La meta de tratamiento es identificar la condición a tiempo y prevenir o detener el desarrollo de complicaciones y comorbilidades. 

¿Cuándo se presentan las Enfermedades Inflamatorias del Intestino?

Los artículos y revistas científicas a nivel nacional e internacional reportan un aumento consistente en incidencia de estas enfermedades, particularmente en pacientes con enfermedad de Crohn. Las mismas pueden presentar a cualquier edad, sin embargo su pico en incidencia es en la segunda y tercera década de vida (15 a 35 años).  En la población pediátrica vemos un mayor número de casos en los años de la adolescencia.

¿Qué distingue la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa?

La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca, hasta el ano. Aun así, afecta más comúnmente la última porción del intestino delgado (íleo) y el comienzo del colon.  Dicha enfermedad puede afectar toda la pared del intestino y puede tener un patrón en donde salta áreas. Entiéndase, ver áreas normales entre medio de áreas de intestino enfermo.

A diferencia de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa solamente afecta el colon o intestino grueso. La inflamación se limita a la capa superficial de la mucosa del colon y no vemos áreas saludables entre medio de áreas enfermas, sino inflamación continua que se extiende proximalmente desde el recto.  En ocasiones envuelve solo el recto, pero en pacientes pediátricos la presentación más común es envolvimiento de todo el colon, mejor conocido como pancolitis.

¿Cuál es su causa?

Su causa se desconoce. La hipótesis más aceptada postula una interacción entre los contenidos del lumen del intestino (flora intestinal) y la mucosa, desencadenando en una inflamación descontrolada, en huéspedes que están genéticamente predispuestos. 

El sistema inmunológico normalmente ataca y mata invasores, como lo son bacterias, virus, hongos, y otros microorganismos.  Es normal, que envíe células desde la sangre al intestino y produzca inflamación en el caso de una infección.  Pero, en condiciones normales, las bacterias buenas presentes en el intestino están protegidas de un ataque de parte del sistema inmunológico. 

En pacientes con EII, dichas bacterias son reconocidas como foráneas, y el sistema inmunológico las ataca. Se forma una cascada inflamatoria descontrolada, que lleva a ulceraciones, ensanchamiento de las paredes del intestino, y eventualmente a síntomas en el paciente.

La dieta y el estrés pueden agravar los síntomas de la enfermedad, pero no la causan. En resumen, hay factores hereditarios, genéticos y ambientales, que favorecen el desarrollo de dichas enfermedades. Se han identificado diversas mutaciones genéticas, particularmente en aquellos pacientes que presentan con la enfermedad a bien temprana edad (menores de 5 años). 

¿Cómo se presentan estas condiciones?

Los síntomas en los niños son variados, y van a depender de la localización, severidad y duración de la inflamación.  La enfermedad de Crohn se presenta comúnmente con dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso.  En adición, puede haber fallo en el crecimiento y retraso puberal.  Por otro lado, la colitis ulcerosa usualmente presenta con diarrea con sangre y dolor abdominal. 

Las manifestaciones clínicas de estas condiciones no se limitan al tracto gastrointestinal. Hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones extraintestinales de enfermedad en algún momento de su vida. En niños, vemos con frecuencia artritis, lesiones en la piel, enfermedad en los ojos y enfermedad de hígado. 

¿Cómo impactan estas condiciones el crecimiento y nutrición de los niños?

Muchos niños presentan estas condiciones en la etapa prepuberal y peri-puberal.  Por ende, el retraso en el desarrollo de la pubertad es un riesgo importante que considerar. Un 85% de los pacientes con enfermedad de Crohn presentan inicialmente con pérdida de peso y/o falla en ganancia de peso.  Lo mismo ocurre en los pacientes con colitis ulcerosa, en hasta un 65% de los casos.  Esto en parte se debe a una disminución en el apetito, se sienten satisfechos rápido, nauseas y/o dolor abdominal.

En adición a problemas con la ganancia de peso, se puede observar problemas en el crecimiento, debido a la circulación sistémica de proteínas inflamatorias que interfieren con la regulación de hormonas envueltas en el crecimiento. Retrasar el diagnóstico de estas condiciones en esta fase tan crucial en el desarrollo de un niño puede tener repercusiones severas:

• Perder o retrasar el estirón de crecimiento en la pubertad
• No alcanzar estatura final promedio en la adultez
• Mineralización ósea anormal

Otro aspecto importante que considerar son las deficiencias de vitaminas y micronutrientes.

¿Cuáles pudieran estar deficientes?

• Hierro
• Vitamina D
• Vitamina B12
• Calcio
• Zinc

¿Cómo se diagnostican las EII?

Un historial médico y examen físico exhaustivo son esenciales como evaluación inicial, incluyendo medida de peso y estatura, para trazado en las gráficas de crecimiento. Se realizan varias pruebas de laboratorios, que pueden incluir pruebas de excreta (cultivos para bacterias, marcadores de inflamación), pruebas de sangre, para mirar la hemoglobina, plaquetas, células blancas, parámetros de inflamación (ESR, CRP), albumina, enzimas de hígado, entre otras.  En adición, se ordenarán pruebas de niveles de hierro, niveles de folato y vitamina B12, y nivel de vitamina D. 

Si su médico sospecha una de estas condiciones basado en el historial, examen físico y pruebas de laboratorios, entonces el próximo paso debe ser planificar endoscopía y colonoscopía.  El diagnóstico definitivo se realiza con evaluación endoscópica e histológica (análisis del tejido a través de biopsias), y se apoya con pruebas radiográficas. Las pruebas de radiografía más comúnmente ordenadas incluyen Imagen por Resonancia Magnética (MRI), Endoscopia de Cápsula, y Tomografía computarizada (CT), entre otros. Se debe realizar la endoscopia y la íleo-colonoscopia en todos los pacientes con sospecha de una de estas enfermedades, y se deben obtener múltiples biopsias. 

¿Por qué se debe realizar tanto endoscopia como colonoscopia?

Hasta dos terceras partes de los pacientes con enfermedad de Crohn pueden tener hallazgos en el tracto gastrointestinal alto, lo que ayuda a diagnosticar dicha enfermedad y a diferenciar la misma de la colitis ulcerosa.

¿Cómo se manejan las EII?

La meta de manejo es inducir y mantener remisión de la enfermedad. La remisión se considera cuando se alcanzan los siguientes puntos:

• Alivio de síntomas
• Normalización de pruebas de laboratorios (marcadores de inflamación, hemoglobina)
• Normalización de los cambios histológicos (tejido intestinal)

Existen diversas terapias utilizadas tanto para inducir, como para mantener remisión de la enfermedad. Algunos de los medicamentos utilizados para inducir remisión incluyen: los corticosteroides, los aminosalicilatos, la dieta enteral exclusiva, los agentes biológicos. Los medicamentos utilizados a largo plazo para mantener remisión incluyen el metotrexato, el micofenolato, los agentes biológicos, las tiopurinas, tacrolimus, entre otros. 

En ocasiones, algunos pacientes con Crohn y colitis necesitan intervenciones quirúrgicas, en adición a la terapia médica. Algunos ejemplos incluyen:

Enfermedad de Crohn:

• Enfermedad perianal
• Colitis fulminante
• Resecciones de estrecheces fibróticas
• Remoción de intestino que no está respondiendo a terapia

Colitis ulcerosa:

• Colitis fulminante
• Megacolon tóxico
• Perforación de colon
• Colitis que no responde a medicamentos y tiene cambios pre cancerosos

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Catedrática Auxiliar Hospital Pediátrico Universitario-RCM Facultad Hospital Auxilio Mutuo

¿Cuántas veces le han dicho que su hijo tiene gastritis? Pero, ¿saben qué es realmente la gastritis? Gastritis por definición es la presencia de células inflamatorias en la mucosa del estómago.

Cuando hay inflamación de la mucosa gástrica sin la presencia de estas células inflamatorias se le conoce como gastropatía. Y cuando la inflamación es persistente y causa defectos en la mucosa pueden ocurrir úlceras gástricas o pépticas.

Todas estas condiciones se conocen como enfermedad ácido péptica y caracterizan un espectro dentro de la misma enfermedad.

Normalmente los jugos gástricos ayudan a la digestión pero cuando ocurre un aumento en la producción de ácido o por alguna razón se afecta la protección de la mucosa gástrica, estos pueden afectar e inflamar la mucosa del estómago provocando así enfermedad ácido péptica.

En pediatría la incidencia de enfermedad péptica es menos común que en adultos, varía entre un 2% a un 8%, aumentando luego de los 10 años de edad. La prevalencia es la misma en ambos sexos.

La presentación es variable. Puede ocurrir de repente (aguda) o presentarse con el tiempo, lentamente (crónica). Dentro de los síntomas más comunes se encuentran:

• Dolor abdominal, particularmente en la parte superior del abdomen, en la boca del estómago
• Nauseas
• Vómitos
• Aumento en gases
• Sensación de ardor o saciedad después de haber comido

En infantes también se puede presentar con irritabilidad, pobre chupado, regurgitación, vómitos o pobre ganancia de peso.

Algunas de las causas más comunes para esta condición lo son infecciones, la más común siendo Helicobacter pylori. H. pylori es una bacteria que se aloja en la mucosa gastrointestinal y puede ser desde asintomática hasta causar úlceras gástricas o duodenales. Cuando esta infección no se trata puede predisponer a ciertos tipos de cáncer como adenocarcinoma gástrico o linfoma. Otros virus, hongos o parásitos también pueden provocar enfermedad ácido péptica.

Hay algunos medicamentos como esteroides o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como por ejemplo Ibuprofeno o Naproxeno,  que comprometen la protección natural de la mucosa gastrointestinal y pueden llegar a producir gastritis y hasta úlceras. Otros medicamentos menos comunes son aquellos usados para quimioterapia o algunos suplementos de hierro.

El estrés es otra causa de gastritis. Puede ser por trauma, cirugías o enfermedades crónicas o estrés provocado por tensión emocional ya sea secundario a situaciones escolares o problemas familiares. En ambas situaciones el estrés aumenta la secreción del ácido provocando así cambios en la mucosa gástrica y llevado al desarrollo de la enfermedad ácido péptica.

El diagnóstico depende en un buen historial y examen físico. Pero en ciertos casos se debe referir para hacer una endoscopía. Una endoscopía es un procedimiento donde el médico puede ver el interior del tracto gastrointestinal alto.

¿Cuáles son las indicaciones para endoscopia?

• Dolor a pesar de tratamiento adecuado para la supresión de ácido
• Disfagia
• Anorexia
• Vómitos persistentes
• Anemia que no responde a tratamiento
• Síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso, malestar general, dolores de cabeza)

El tratamiento para la enfermedad ácido péptica va a depender de la causa de la enfermedad. En general se usan medicamentos para disminuir el ácido del estómago, mejorar los síntomas y promover la curación del revestimiento del estómago. Además se puede recomendar hacer ajustes a la dieta y eliminar aquellos alimentos que puedan afectar la mucosa gástrica como por ejemplo, las frutas cítricas (china, limón, piña, toronja y tomates y sus derivados), alimentos picantes o grasosos, cafeína, chocolate y refrescos carbonatados, entre otros.

Si ha sido diagnosticado con Helicobacter pylori se le dará un curso de antibióticos y si la inflamación es provocada por el uso de medicamento específicos, estos se deben ajustar o eliminar inmediatamente.

Para prevenir el desarrollo de enfermedad ácido péptica o gastritis es importante llevar una dieta balanceada, evitar el uso excesivo de medicamentos, como Ibuprofeno, sin ser recentados o monitoreados por su médico, y hacer actividades que bajen los niveles de estrés.

Recuerden que los niños pueden tener dolor de estómago de vez en cuando y no siempre va a ser enfermedad ácido péptica. Si el dolor es persistente o afecta las actividades diarias del niño, debes consultar con tu médico primario o con un gastroenterólogo pediátrico. 

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