Para abordar sobre su diagnóstico y estadíos, BeHealth se reunió con el doctor endocrinólogo Rafael González.

«Hay distintas etapas en la nefropatía diabética, la enfermedad crónica del riñón se divide en estadios”. En este sentido, en el estadio 1 tenemos una filtración por encima de 90 pero con alguna evidencia de fallo renal como proteínas; entre 60 y 90 es estadio 2; entre 30 y 60 es un estadio 3 y cuando es más baja de 30 estamos hablando de un estadio 5, que ya sería un estadio terminal”.

Por otro lado, también se analiza la proteína. Un estadio normal sería menos de 30 en 24 horas. Sin embargo, si está entre 30 y 300 se conoce como albuminuria moderadamente aumentada; y si está de más de 300 ya se conoce como albuminuria severamente aumentada.

“Cuando ya tenemos proteína en la orina usualmente incorporamos ciertos tratamientos en ese paciente diabético. Vamos a estar más atentos al control glucémico y del azúcar para evitar que siga progresando”, especificó el entrevistado.

Según el galeno, hay dos cosas esenciales en estos pacientes: el control de la glucosa en sangre y el control de la presión.

En el control del azúcar usamos varios medicamentos para intentar llevar la hemoglobina glucosilada -que es un promedio del azúcar en los últimos tres meses- por lo menos a menos del 7%.

“Se sabe que, por cada porciento que yo baje de hemoglobina glucosilada, por ejemplo, si está en 8% y lo bajamos a un 7%, cada porciento puede disminuir hasta un 37% el riesgo de complicaciones microvasculares. Por ende, se trata de un impacto bien significativo”.

Adicionalmente, existen fármacos como los inhibidores de co-transporte de sodio y glucosa tipo 2 que, más allá de ayudar con el control del azúcar también pueden proteger el riñón e incluso disminuir la proteína en orina, disminuir el paso de estos pacientes a estadios más severos.

Dentro del control de la presión, “los fármacos principales que usamos son los bloqueantes del receptor de angiotensina o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, medicamentos que actúan a nivel del riñón”.

Estos, se ha evidenciado que disminuyen la hiperfiltración del riñón, la proteína en la orina y el progreso del paciente a etapas más severas.

Diagnóstico de la nefropatía diabética

“Nosotros medimos dos cosas. La primera es la filtración del riñón, que lo hacemos a través de una prueba de sangre donde medimos creatinina y se estima cuánto ese riñón está filtrando por minuto”, precisó el entrevistado.

En este caso, lo normal es más de 90 y, cuando esa filtración empieza a disminuir, especialmente menos de 60 se entiende que hay una disminución significativa en esa filtración del riñón.

La otra manifestación principal es la albúmina en la orina, que es una proteína que votamos en la orina y “se supone que no la eliminamos en orina, pero en el paciente diabético se ve un aumento”.

Para ello, existen dos formas de hacerla: mediante una colección de orina 24 horas y contabilizar en ese tiempo cuánta proteína hay; adicionalmente se puede realizar una aproximación con una muestra sencilla donde se mide albúmina y creatinina “y se hace una aproximación de cuánto estamos eliminando”.

Esta situación, plantea el endocrinólogo, debe estar presente por los menos durante tres meses porque a veces puede haber cambios transitorios como infecciones de orina, problemas de la presión o descontrol de azúcar.

“Pero si esto permanece por lo menos tres meses, ya sea una disminución en la filtración del riñón o proteína en orina ya podemos diagnosticar una nefropatía diabética en ese paciente”.

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“La causa número uno de entrada en fallo renal, por encima de hipertensión y riñones poliquísticos, es la diabetes”, señaló.

Esto puede ocasionar que el paciente caiga en fallo renal llegando a requerir trasplante o diálisis. Por esto, es importante una detección en etapas tempranas y un tratamiento oportuno.

“Es importante separar la nefropatía diabética de la enfermedad diabética del riñón, esta última es en base a la clínica del paciente, que algunas veces se corrige con peso y estatura”, explicó.

Diagnóstico de nefropatía diabética

La nefropatía diabética es una complicación común de la diabetes tipo 1 y tipo 2. Con el tiempo, la diabetes mal controlada puede causar daño a los grupos de vasos sanguíneos en los riñones que filtran los desechos de la sangre. Esto puede causar daño renal y presión arterial alta.

De acuerdo con el Dr. García, para hacer este diagnóstico es necesaria una biopsia renal para determinar si hay cambios patológicos como el engrosamiento de la membrana o expansión mesangial.

“Es un diagnóstico patológico para el que se necesita una biopsia en donde la mayoría no lo van a hacer y van a diagnosticar al paciente con enfermedad renal diabética”, detalló.

Síntomas

En las primeras etapas de la nefropatía diabética, es posible que no se presente ningún síntoma. En etapas posteriores, los signos pueden ser:

• Descontrol en la presión arterial
• Indices altos de proteína en la orina
• Hinchazón de pies, tobillos, manos u ojos
• Aumento de la necesidad de orinar
• Menor necesidad de insulina o medicamentos para la diabetes
• Confusión o dificultad para concentrarse
• Pérdida de apetito
• Náuseas y vómitos
• Picazón constante

Tratamientos

Las terapias de protección se han usado en pacientes con hipertensión y albúmina severa superior a 300 disminuyendo la progresión renal.

En la actualidad, después de 20 años, se están utilizando inhibidores del trasportador de sodio y glucosa que principalmente se utilizaron solo en el paciente diabético, para mejorar el control glicémico eliminando azúcar por la orina.

“Se demostró que, por el mecanismo de acción, además de beneficios cardiovasculares, había un beneficio renal y se buscó el beneficio para pacientes con problema renal”, destacó.

Así, dos estudios ya han demostrado la efectividad de algunos medicamentos en población con enfermedad renal sin la necesidad de ser diabéticos.

“Estos medicamentos disminuyen un 30% el riesgo de caer en diálisis, deterioro del riñón, desarrollo de un trasplante o muerte renal o cardiovascular, así como eventos cardiovasculares y urgencia de hospitalización por fallo cardiaco”, exaltó el endocrinólogo.

Esto por encima del tratamiento convencional como el uso de inhibidores y bloqueadores, control de azúcar y manejo de presión.

“Todos esos pacientes ya están en dosis máxima tolerada de medicamentos que habían probado el beneficio renal y añadir estos medicamentos tuvo más beneficio todavía, no solo en beneficios renales sino cardiovasculares”, explicó el Dr. García.

De este modo, se evidencia que para tratar al paciente con diabetes hay que saber si el paciente está en riesgo de enfermedad cardiovascular, fallo cardíaco o enfermedad renal y al ser así, el tratamiento debe cambiar.

“No solo pensamos ahora en el control de azúcar, sino en sus complicaciones para usar fármacos que hayan probado un beneficio adicional a la terapia convencional”, concluyó.

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Por otra parte, se reconoce unánimemente el constante aumento de los casos de la enfermedad: debido a la propagación del sedentarismo y la ingesta calórica excesiva; se estima que la población diabética en todo el mundo pasará de 154 millones de personas registradas en 2001 a 285 millones en 2025.

Con el aumento del promedio de vida, también hay que tener en cuenta que, como la diabetes mellitus de tipo 2 es una enfermedad particularmente lenta y progresiva; en el momento del diagnóstico muchos pacientes ya tienen una microalbuminuria o, más raramente, una nefropatía diabética establecida. Esto subraya la importancia de los controles glicémicos periódicos, incluso en la población aparentemente sana, desde una edad temprana.

Más allá de las cifras, es importante destacar que la nefropatía diabética es la principal causa de insuficiencia renal crónica en los Estados Unidos.

¿Cómo afecta la diabetes a los riñones?

La hiperglucemia crónica en los diabéticos causa daños en los riñones. El exceso de azúcar en la sangre daña gradualmente los pequeños vasos sanguíneos de los riñones, que ya no pueden filtrar la sangre adecuadamente. Se produce una permeabilidad renal, que puede dejar pasar las proteínas (albúminas) a través de la orina. Eventualmente, si la nefropatía no se controla y la diabetes no se estabiliza, los filtros de los riñones pueden estar tan dañados por el exceso de azúcar que los riñones dejan de funcionar.

Además, la diabetes también puede dañar los nervios que controlan el sistema urinario, causando dificultad para orinar y presión en la vejiga, lo que puede causar daños a los riñones.

Finalmente, las bacterias como el azúcar. Por lo tanto, los diabéticos tienen un caldo de cultivo para la proliferación de bacterias y por lo tanto para las infecciones de riñón.

¿Cuáles son los síntomas de la nefropatía diabética?

La nefropatía diabética es silenciosa, lo que significa que se debe realizar periódicamente un examen de la función renal.

La alteración de la creatininemia y los síntomas relacionados con la reducción de la función renal aparecen solo en una etapa tardía de la enfermedad; por lo que es esencial realizar controles periódicos y mantener los valores de los factores de riesgo asociados (glucosa en sangre, presión arterial, lípidos) en el rango óptimo.

Además, es aconsejable un control adecuado de la ingesta de proteínas y sal con la dieta.

En etapas avanzadas, los pacientes pueden presentar síntomas urémicos; (por ejemplo, náuseas, vómitos, pérdida de apetito) antes (es decir, con una mayor tasa de filtración glomerular) que los pacientes sin nefropatía diabética; tal vez porque la asociación de daños en los órganos terminales debido a la diabetes (por ejemplo, la neuropatía) y la insuficiencia renal empeora los síntomas.

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En el caso de la nefropatía diabética, la consecuencia extrema es la insuficiencia renal terminal que requiere diálisis periódica o un trasplante. Afortunadamente, la nefropatía se anuncia muy temprano con la aparición de pequeñas cantidades de albúmina en la orina (microalbuminuria) y puede detenerse o ralentizarse.

Para ahondar sobre esta enfermedad que afecta actualmente a la población mundial y en un gran porcentaje a los Estados Unidos, BeHealth se reunió con el doctor Andrés Ortiz, especialista en endocrinología.

Importancia de la revisión de los riñones

Para conocer el estado de la función del riñón, se realizan un conjunto de pruebas bioquímicas a partir de muestras de sangre y de orina recogida durante 24 horas, junto con la observación al microscopio del sedimento urinario. 

Sin embargo, como afirma el galeno, “muchas veces no se realiza la evaluación pertinente para determinar cómo está filtrando el riñón del paciente”.

“Es muy importante controlar o prevenir esto mediante exámenes de orina cada seis meses o un año. De no ser así podría haber complicaciones no solo en los riñones; sino también en los ojos, el cerebro o el corazón”.

Por otro lado, el doctor explica que existen diversos tratamientos en la actualidad que han permitido que la enfermedad no siga progresando.

“Entre los medicamentos que se usan está el inhibidor de ACE que se usa en pacientes diabéticos e hipertensos y también los bloqueadores de receptores de angiotensina. Además, actualmente tenemos también otros medicamentos excelentes para el control glucémico y la prevención de la enfermedad renal”.

Sobre estos últimos, el especialista menciona los inhibidores SGLT-2 donde resalta el canaglifozin usado cuando ya existen un mayor grado de severidad (más de 300 g de albúminas en la orina). “Este permite que la persona orine el exceso de azúcar y a su vez realiza cambios más allá en una parte del riñón llamada retroalimentación tubuglomerular (TGF por sus siglas en inglés)”.

Sobre las recomendaciones importantes a tener en cuenta el entrevistado resalta la importancia del manejo interdisciplinario. “A veces no se envía esta prueba tan sencilla y la dejamos pasar. Sin embargo, la menor cantidad puede aumentar el riesgo de otras comorbilidades”.

Fases de la enfermedad renal

“Usualmente dividimos la enfermedad crónica renal en 5 estadios. Mientras más alto el número peor es la condición. Nosotros analizamos el nivel de filtrado del riñón y se toma en consideración albúmina en la orina.

Adicionalmente, refiere la importancia de un diagnóstico temprano debido a que si el paciente llega a diálisis esta situación podría ser irreversible. Por tanto, “es importante controlar la presión, el azúcar, llevar una dieta sana y realizar ejercicio físico”.

Diálisis

La diálisis es un tratamiento que compensa la mala eficacia de algunas funciones renales alteradas por la enfermedad:

• Eliminación de sustancias tóxicas ( urea , ácido úrico , creatinina y otras moléculas);
• Reequilibrio electrolítico y ácido-base , manteniendo algunas sustancias, como potasio , sodio y bicarbonato , a un nivel seguro en la sangre;
• Eliminación de líquidos (tomados a través de los alimentos y no eliminados con diuresis ).

Este es el tratamiento que reproduce artificialmente algunas funciones renales, limpiando el exceso de sangre de desechos y agua .

Según el doctor Ortiz, existen dos tipos de diálisis: la peritoneal y la hemodiálisis.

Diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal utiliza una membrana dentro del cuerpo, el peritoneo , de la misma forma que la membrana semipermeable se utiliza en hemodiálisis. El peritoneo es una membrana delgada que recubre el interior del abdomen y rodea y sostiene los órganos abdominales , como el estómago y el hígado. Al igual que los riñones, el peritoneo contiene miles de pequeños vasos sanguíneos , lo que lo hace útil como dispositivo de filtrado. 

“Durante este tipo de diálisis, el líquido de diálisis se introduce a través de un catéter en la cavidad peritoneal. De esta forma, se produce un intercambio de solutos entre la sangre que corre por los capilares del peritoneo y el líquido de diálisis contenido en la cavidad peritoneal”. 

Por otro lado, la hemodiálisis se suele recomendar para personas que no pueden someterse a diálisis peritoneal, como por ejemplo, más pacientes ancianos , que no se encuentran en un buen estado de salud en general.

Hemodiálisis

“La hemodiálisis consiste en hacer pasar la sangre de un paciente a través de un sistema llamado riñón artificial. El dispositivo de diálisis contiene una membrana semipermeable que divide el espacio interno en múltiples compartimentos: uno contiene el líquido de diálisis, el otro la sangre enviada a la máquina por un catéter arterial”. A medida que la sangre avanza dentro del dispositivo, se producen intercambios de solutos entre la sangre y el líquido de diálisis a través de la membrana. Esta membrana, al ser semipermeable, permite el paso de moléculas según su gradiente electroquímico (difusión pasiva), impidiendo el de los elementos corpusculares de la sangre y las proteínas. 

Finalmente, el galeno resaltó la importancia de la revisión de la filtración glomerular.  

“Como médicos, si vemos valores por encima de 59 o 60 ya eso es significativo. Si le hago el examen de albumina y da positivo eso los pone en extremo riesgo”.

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Y es que, según plantea el Dr. José García Mateo -quien también es presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología- la diabetes es la causa número uno de fallo renal o terapia de reemplazo renal.

“Esto no es únicamente en Puerto Rico y Estados Unidos, sino en muchos países del mundo”, esbozó el entrevistado. Al respecto, señaló entonces la importancia de la detección temprana de la condición.

Nefropatía diabética y enfermedad diabética del riñón

Sobre el daño renal, también explicó que, aunque son términos usados como sinónimos, debemos conocer la distinción entre la nefropatía diabética y la enfermedad diabética del riñón.

“La enfermedad  renal diabética es en base a la clínica del paciente; mayormente uno mide la filtración glomerular; un cálculo que se hace con el nivel de creatinina, junto con la medición de excreción de albúmina en la orina con tan solo una muestra”.

Posterior a ello, refiere el galeno, se calcula la razón de albúmina y creatinina y, dependiendo del resultado, se clasifica el paciente en una enfermedad renal diabética crónica.

Por otro lado, la nefropatía diabética es en base a la patología:

“Muchas veces lo utilizamos como sinónimo y muchas veces se usó como sinónimo, pero ya no es así. Para decir que tienen nefropatía diabética se debe hacer una biopsia renal y ahí determinar si tiene cambios patológicos como engrosamiento de la membrana, pérdida de la producción, expansión mesangial y muchos términos patológicos que llevan a lo que es la nefropatía”.

Diagnóstico

Por otro lado, plantea que se diagnostica al paciente dependiendo de cómo está su filtración glomerular junto a la excreción de albúmina.

“Porque puedes tener una filtración glomerular adecuada, pero si tu expresión de albúmina es alta tu pronóstico no es bueno tanto a nivel renal como cardiovascular”.

Resulta que, según explica, tener albuminuria aumenta más el riesgo cardiovascular y aumenta aún más el problema renal. De ahí la importancia de medir la albuminuria y la creatinina. “Lo normal es que tenga menos de 10, entre 10 a 30 está levemente elevada, entre 30 a 300 está moderadamente elevada y ahí tenemos que tener mucho cuidado mayormente cardiovascular.

Es muy importante realizar los exámenes adecuados en el paciente diabético tipo 2 desde el momento del diagnóstico y en el diabético tipo 1 por lo menos después de los primeros cinco años de su diagnóstico.

Tratamientos

“Y eso va a clasificar el paciente para ver si necesitas hacer una terapia de protección y por año tuvimos terapia de protección en pacientes que tenían ya hipertensión y albuminuria severa se usan los los inhibidores de angiotensina como los inhibidores del ECA, la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina”.

Estos son algunos de los medicamentos que demostraron, mediante diversos estudios, una disminución del riesgo de reemplazo renal o diálisis, así como la progresión renal. Medicamentos que han sido usados por casi veinte años para prevenir los problemas renales en los pacientes.

“Detectando desde bien temprano la albuminuria, viendo la filtración glomerular, el estado del control glucémico, el control de la presión, los lípidos, el peso y utilizar estos medicamentos que han demostrado ya beneficios”, es el manejo idóneo según el doctor García Mateo.

Después de 20 años, refiere el doctor, estamos utilizando otros medicamentos: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2). Estos, al principio, eran utilizados únicamente para mejorar el control glucémico. Sin embargo, se demostró que, además de beneficios cardiovasculares, había un beneficio renal.

“Esto ha cambiado la manera de cómo tratamos la diabetes; hoy por hoy hay que saber si el paciente tiene riesgo de enfermedad cardiovascular, fallo cardíaco, enfermedad renal o si ya tiene evidencia de esto, porque tu tratamiento va a cambiar”.

Mensaje en el mes de la diabetes

“El mensaje en este mes de la diabetes desde la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología es que busquen la diabetes, busquen la prediabetes y hagan prevención; busquen las complicaciones más tempranamente, prevengan que esas complicaciones progresen”, esbozó el médico.

«La educación es lo principal», sentenció. Agregó además la importancia de que el paciente se mantenga educado pues de él surge la responsabilidad de buscar la ayuda de los especialistas. Para los especialistas, el mensaje va dirigido hacia la importancia del nexo de las especialidad de endocrinología con otros profesionales de la salud como los internistas, cardiólogos, pediatras «que se encuentran -todos- envueltos en esta condición».

Adicionalmente, señaló la importancia del cuidado de esta enfermedad crónica incluso en los tiempos actuales de pandemia:

“El Covid-19 en algún momento se va a poder controlar, pero la diabetes no; es una condición crónica para la cual tenemos muchas herramientas, pero tenemos que ser muy juiciosos en quién las usamos, cómo las usamos para poder tener una disminución en las complicaciones y obtener el éxito en el tratamiento de nuestros pacientes diabéticos”.

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Cuando una persona padece diabetes o presión arterial alta, junto con el envejecimiento, presenta los principales factores de riesgo para desarrollar enfermedad renal crónica, que afecta a aproximadamente uno de cada 10 adultos en todo el mundo, según estudios.

La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida progresiva de la función renal durante meses o años. En sus primeras etapas, la enfermedad no produce síntomas y es tratable. Pero en etapas más avanzadas, los pacientes pueden requerir diálisis e incluso trasplantes de riñón.

Sin embargo, el riñón de las personas con diabetes puede protegerse adecuadamente mediante un estilo de vida adecuado y estrategias de protección valiosas.

Atendiendo a esta necesidad de educación y apoyo BeHealth ha creado, junto a la Fundación Puertorriqueña del Riñón, una nueva iniciativa llamada “Protege tus riñones de la diabetes”, un espacio para que puedas empoderarte de tu condición, informarte sobre los consejos de especialistas, hábitos saludables y más. Te invitamos a que sigas este espacio disponible para ti para que puedas ¡cuidar tus riñones!

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