Estrategias con antirretrovirales y prevención del VIH: de PEP a PrEP

Por: Julio A. Bacó Dávila, MD, AAHIVS

A nivel global, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) mantiene su sitial como un problema de salud pública que aun perjudica y -en el peor de los casos—cobra la vida de muchas personas. Según la Organización Mundial de Salud (OMS), se estima que en la actualidad 38 millones de personas a nivel mundial viven con VIH. En 2019, murieron aproximadamente 700 mil personas y hubo 1.7 millones de nuevos contagios por VIH.  En Estados Unidos y sus territorios, se estima que, en la actualidad, 1.2 millones de personas viven con VIH; para el 2018, se diagnosticaron unos 38,000 nuevos casos de esta condición crónica tratable.        

Frente a los desafíos actuales para el desarrollo de una cura y la limitada eficacia del enfoque tradicional para la prevención del VIH, se han desarrollado otros métodos biomédicos de prevención para detener esta pandemia. La Profilaxis Post-Exposición (PEP) y la Profilaxis Pre-Exposición (PrEP) son dos ejemplos de este acercamiento clínico preventivo.

Profilaxis Post-Exposición (PEP)

La Profilaxis Post-Exposición (PEP) se basa en el uso de medicamentos antirretrovirales por 28 días continuos luego de que la persona ha tenido una exposición al VIH, ya sea a través de contacto sexual o parenteral. Este tratamiento debe iniciarse dentro de las 72 horas posteriores a la posible exposición al VIH. Los protocolos recomiendan la combinación del medicamento Truvada®, junto a un Inhibidor de integrasa como dolutegravir o raltegravir.

Profilaxis Pre-Exposición (PrEP

Por su parte, la Profilaxis Pre-Exposición (PrEP) es el tratamiento diario y continuo con medicamentos antirretrovirales para personas con conductas susceptibles que les exponen a una posible adquisición del VIH. Los únicos medicamentos aprobados por la FDA para PrEP son Truvada® o Descovy®, en dosis de una tableta diaria.

Ambos tratamientos son muy efectivos para la prevención del VIH cuando se usan correctamente. La efectividad en su utilización deberá combinarse con modificación de conductas susceptibles que disminuyan, de manera significativa, la posibilidad de adquisición.

  ¿Cuándo es el mejor momento de la transición de PEP hacia PrEP?     

Algunos pacientes que recibieron PEP-No ocupacional continúan expuestos por la presencia de conductas susceptibles que incluyen, entre otras, la no utilización de barreras protectoras durante el acto sexual, así como el uso problemático de sustancias. Por esa razón, su probabilidad de exposición al VIH aumenta de manera considerable. Entonces, cuando un paciente ha recibido varios tratamientos para PEP en un periodo relativamente corto, es un excelente momento para que el médico tratante de VIH pueda explicarle que, en su caso, la transición a PrEP sería una buena estrategia para la prevención del VIH.

Guías Clínicas de 2017

Las Guías Clínicas de 2017 para VIH PrEP del Servicio de Salud Pública de EE. UU. (USPHS, por sus siglas en inglés) plantean dos alternativas para esta transición:

Transición inmediata de PEP-No ocupacional a PrEP

Muchos expertos recomiendan empezar PrEP rápidamente si la exposición al VIH continua latente en un paciente que está recibiendo PEP, sobre todo si se perciben o se verbalizan conductas de alta susceptibilidad –como, por ejemplo, el uso inconsistente de barreras de protección, consumo de alcohol o sustancias como estímulo a la interacción sexual, entre otras. En tal caso, el paciente deberá tener interés en comenzar este tratamiento luego de la orientación con su médico. De esta manera, se reducirá la brecha de posibilidades para una futura exposición al VIH.

Para hacer esta transición de manera eficaz, se recomienda que, luego de completar los 28 días de PEP, se repita la prueba rápida de VIH o, idealmente, una prueba VIH Antígeno-Anticuerpo de cuarta generación. El tratante evaluará todos las posibles signos y síntomas asociados con una infección aguda con VIH y se completarán todos los análisis de laboratorio de base para función renal, metabólica y hepática, entre otros estudios. Luego, el paciente recibirá orientación sobre la adherencia al tratamiento y la utilización de barreras de protección, tanto para VIH como para ITS.

Iniciación diferida de PrEP luego de tratamiento PEP

Esto puede ocurrir debido a factores como preferencias personales, así como el deseo del médico o del paciente por tener un resultado confirmatorio negativo de VIH, luego de la exposición que le llevó a tomar PEP. Además, también se daría cuando hay conflictos o dilaciones para tramitar la cubierta del medicamento de PrEP, ya sea por el plan de seguro médico o el Programa de Asistencia al Paciente.

En la actualidad, se realizan múltiples protocolos de investigación para aumentar y fortalecer las diferentes alternativas de medicamentos para la prevención del VIH. Entre estos, están la aprobación de más antirretrovirales administrados por vía oral, así como cremas de aplicación tópica, anal o vaginal. También, continúan las investigaciones sobre medicamentos inyectables de larga duración como el cabotegravir, tanto para la prevención como para el tratamiento de VIH.

La profilaxis antirretroviral representa un paso importante en los esfuerzos integrados para detener la pandemia del VIH. Existen datos científicos que confirman, con una sólida base, que hacer una transición del tratamiento PEP a PrEP en pacientes con exposiciones continuas de alto riesgo tendría beneficios sustanciales para evitar nuevos contagios. Estos esfuerzos representan un gran aliento para alcanzar la propuesta de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) para erradicar el VIH en 2030.