Desafíos en la cobertura de salud: La Lcda. Lillian Torres lo explica
La Lcda. Lillian Torres, representante de pagadores y PBMs, farmacéutica hizo parte del foro educativo “Avances en el manejo de la EII: Estrategias recomendadas y retos actuales en PR”. Durante su intervención explicó el proceso de aprobación de los medicamentos y la manera en que se presenta la cobertura de los mismos. Además, abordó los desafíos para los pacientes a nivel financiero y comercial.
“Las aseguradoras tienen muchos desafíos cuando se va a trabajar en las cubiertas de los medicamentos, retos clínicos, financieros, administrativos y regulatorios”, expresó Torres.
Durante mucho tiempo se ha mencionado que no estamos regulados, la realidad es que existen tres líneas de negocio en las que se trabaja para los planes médicos, como:
- Línea de negocio medicare
- Línea de negocio comercial
- Línea de negocio medicaid
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Cada una de las mencionadas tienen entidades regulatorias que atienden a cada línea. Es indispensable que las personas sepan que las aseguradoras están altamente reguladas por las instituciones.
Retos clínicos
“Los retos clínicos por regulación de cada línea de negocio tienen que tener un comité de farmacia y terapéutica. Están compuestos por médicos de diferentes especialidades y farmacéuticos. Su responsabilidad es evaluar los medicamentos que van a ser formulados”, agregó la Lcda. Lillian Torres
Los criterios que se deben tener en cuenta son: las indicaciones, los estudios clínicos, el perfil de seguridad y el costo efectividad de los medicamentos. Todos los fármacos son escogidos mediante un formulario que previamente han sido evaluados por médicos de diferentes especialidades y farmacéuticos expertos.
“El diseño de los formularios depende de cada línea de negocio. Cuando se dice que un plan médico no quiere cubrir un medicamento, lo correcto es que ese fármaco no es parte del formulario o del diseño de la cubierta”, agregó.
¿Cuáles son los desafíos de cada línea de negocio?
En el caso de medicare, se tienen los fondos disponibles, pero existe demasiada utilización y gastos de los recursos siendo un gran desafío.
En la línea comercial, es importante el dinero que viene de los patronos y el individuo. El presupuesto es más limitado y la cubierta depende de la cantidad de dinero que esté disponible por el patrono.
Para medicaid, existen fondos pero en la mayoría no son recurrentes. Se ha hablado que para el año 2027 se va a presentar una disminución significativa de la disponibilidad de medicamentos.
“Cuando se toman decisiones sobre la cobertura de medicamentos, es importante considerar los retos financieros, operacionales y regulatorios para garantizar la sostenibilidad del sistema de salud”, comentó Torres.
Uno de los desafíos más grandes son los costos de los medicamentos porque impacta los presupuestos que se tienen.
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