¿Cómo diferenciar la artritis reumatoide de otras condiciones autoinmunes?
La artritis reumatoide es un trastorno inflamatorio crónico que puede afectar más que solo las articulaciones. En algunas personas, la afección puede dañar distintos sistemas corporales, incluida la piel, los ojos, los pulmones, el corazón y los vasos sanguíneos.
Puesto que ninguna prueba o hallazgo físico por sí solo es definitivo para la artritis reumatoide, el diagnóstico se basa en características clínicas, de imagen y de laboratorio.
Según los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR) de 2010, debe haber sinovitis en al menos una de las articulaciones para establecer un diagnóstico de «artritis reumatoide definitiva», junto con los dos siguientes criterios:
- Ausencia de un diagnóstico alternativo que explique mejor la sinovitis.
- Una puntuación total de evaluación ≥ 6 puntos, sumados de los siguientes cuatro dominios (factores):
- Número y localización de las articulaciones afectadas (las articulaciones pequeñas tienen mayor ponderación).
- Anomalía serológica (factor reumatoide y anticuerpos contra las proteínas citrulinadas).
- Respuesta de fase aguda elevada (velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva).
- Duración de los síntomas (> 6 semanas).
Exámenes de laboratorio
La evaluación de laboratorio, incluyendo pruebas de factor reumatoide, anticuerpos contra proteínas citrulinadas, nivel de proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación, puede ayudar en el diagnóstico de la patología, aunque no son obligatorias. Además, algunos pacientes con artritis reumatoide temprana pueden presentar una afectación articular asimétrica, lo que significa que los criterios de diagnóstico no requieren necesariamente una artritis simétrica.
Los resultados de pruebas de laboratorio, como los anticuerpos contra las proteínas citrulinadas, tienen una alta especificidad para el diagnóstico de artritis reumatoide y pueden detectarse en pacientes en las primeras fases de la enfermedad.
Los estudios han demostrado que estos anticuerpos están presentes mucho antes que el factor reumatoide, que solo es positivo en menos del 40% de los pacientes en la fase inicial de la enfermedad. Sin embargo, un resultado positivo para el factor reumatoide puede ser común en pacientes sanos y en otras enfermedades autoinmunitarias o infecciones.
Por otro lado, la anemia por enfermedades crónicas es un hallazgo común en los pacientes con artritis reumatoide, pero también se presenta en otras afecciones crónicas. Los anticuerpos antinucleares también se asocian con otras afecciones crónicas y aunque pueden ser positivos en algunos pacientes con artritis reumatoide, la mayoría de los subconjuntos de antígenos nucleares son negativos.
Radiografías
A pesar de que las radiografías convencionales son la modalidad de imágenes más práctica y asequible para los pacientes con artritis reumatoide, su capacidad para visualizar los cambios en los tejidos blandos que se observan en las primeras fases de la artritis psoriásica es limitada. Además, debido a que las radiografías pueden parecer normales en los estadios iniciales de la enfermedad, se deben aplicar otras modalidades de diagnóstico por imagen durante la valoración de la artritis reumatoide.
Aunque la resonancia magnética es más sensible que las radiografías convencionales para detectar lesiones tempranas de artritis reumatoide, su alto costo y menor disponibilidad limitan su uso. Por lo tanto, se requiere un enfoque integral en la evaluación de los pacientes con artritis reumatoide que incluya la combinación de diferentes modalidades de diagnóstico por imagen para lograr una evaluación completa y precisa de la enfermedad.
Tomografía y gammagrafía
La evaluación preoperatoria de la columna vertebral puede incluir la tomografía computarizada, que puede detectar daño óseo y alineación anormal. Sin embargo, para las imágenes de la columna vertebral, la resonancia magnética es preferible a la tomografía computarizada. La gammagrafía ósea puede ser útil para diferenciar cambios inflamatorios de no inflamatorios en pacientes con inflamación mínima, pero debido a las molestias y la exposición innecesaria a la radiación, no es la modalidad de diagnóstico por imagen más práctica para la valoración de la artritis psoriásica.
¿Cómo diferenciar la artritis reumatoide de otras condiciones autoinmunes?
Lupus eritematoso sistémico
Durante las primeras fases de la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, los pacientes suelen presentar signos y síntomas similares, como inflamación articular, rigidez matutina de las articulaciones, fatiga, febrícula y malestar general. En consecuencia, tanto los pacientes con lupus eritematoso sistémico en fase temprana como los pacientes con artritis reumatoide pueden dar positivo en las pruebas de anticuerpos anti-factor reumatoide o en las pruebas de anticuerpos contra las proteínas citrulinadas.
Es importante destacar que, aunque los pacientes con lupus eritematoso sistémico tienden a presentar niveles elevados de anticuerpos antinucleares, también pueden producirse resultados positivos en pacientes con otras enfermedades, incluida la artritis reumatoide. La diferenciación entre ambas enfermedades se puede lograr a través de estudios de laboratorio y de imágenes adicionales, así como mediante hallazgos en la exploración física (por ejemplo, erupción malar, alopecia asociada al lupus eritematoso sistémico y presentación de otros síntomas como fotosensibilidad).
Enfermedad de Lyme
Por otro lado, en los pacientes con enfermedad de Lyme en fase inicial, los síntomas pueden ser similares a los de la artritis reumatoide, como artralgias y mialgias generalizadas inespecíficas. Sin embargo, una anamnesis y exploración física minuciosas, una prueba de inmunoensayo enzimático para detectar Borrelia burgdorferi y estudios por imágenes pueden ayudar a distinguir la enfermedad de Lyme de la artritis reumatoide. En la segunda fase de la enfermedad de Lyme, las complicaciones musculoesqueléticas no son frecuentes, y la enfermedad crónica se caracteriza por monoartritis u oligoartritis, generalmente de rodilla, con líquido sinovial inflamatorio. La sinovitis poliarticular no es una manifestación frecuente de la enfermedad de Lyme.
Artrosis
Además, los pacientes con artrosis pueden presentar síntomas similares a los de la artritis reumatoide en fase inicial, como dolor y rigidez articular, pero a diferencia de los pacientes con artritis reumatoide, no hay anomalías en los análisis de laboratorio estándar asociadas a la artrosis.
La rigidez matutina en la artritis reumatoide es mucho más prolongada (> 1 hora) que en la artrosis (normalmente < 30 minutos si está presente). La exploración física de la artrosis suele mostrar hipertrofia ósea, mientras que en la artritis reumatoide se observa inflamación sinovial.
Es importante que los médicos tengan en cuenta que un resultado positivo de la prueba de factor reumatoide en pacientes con artrosis (normalmente con un título bajo) puede ser común en pacientes sanos y en aquellos de edad avanzada. Además, tanto en la artritis reumatoide como en la artrosis, pueden encontrarse niveles elevados de algunos fragmentos de cartílago y de recambio óseo.
Fiebre reumática
Asimismo, los síntomas de artritis y fiebre asociados a la fiebre reumática pueden parecerse a los de la artritis reumatoide en estadio temprano, aunque otros signos y síntomas difieren. A diferencia de los pacientes con artritis reumatoide, los estudios de laboratorio en pacientes con fiebre reumática revelan un título elevado de antiestreptolisina O.
En este caso, según los antecedentes del paciente y los resultados de laboratorio, sería apropiado incluir la artrocentesis y el análisis del líquido sinovial en el estudio inicial de la artritis reumatoide para descartar la gota, la seudogota (enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico) y la artritis séptica.
Aunque la resonancia magnética no es una modalidad de imagen común para pacientes con artropatía cristalina o artritis infecciosa, es útil en la evaluación de pacientes con artritis séptica. La ecografía, aunque permite visualizar rápidamente la articulación, no distingue sistemáticamente entre la artritis reumatoide y la artritis séptica por enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico.
La ecografía puede ayudar a distinguir la artritis reumatoide de la gota cuando se observa el signo del doble contorno, que es sugestivo de gota. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de este signo no son tan fiables como la realización de una artrocentesis. Es importante tener en cuenta que el resultado seropositivo del factor reumatoide en 1% a 5% de los pacientes sanos no es suficiente para el diagnóstico de artritis reumatoide, por lo que el resultado de una prueba repetida no confirmaría la enfermedad ni descartaría un diagnóstico alternativo.
